+7(499)-938-42-58 Москва
+7(800)-333-37-98 Горячая линия

Заявление в поликлинику о выдаче амбулаторной карты

Содержание

Заявление в поликлинику образец

Заявление в поликлинику о выдаче амбулаторной карты

› Заявление ходатайства

25.11.2019

Образец У1. Образец заявления на имя главного врача поликлиники с просьбой выдать амбулаторную карту больного. Для лиц, не достигших 15-летнего возраста, заявление должно быть подано от имени родителя или законного представителя.

Главному врачу поликлиники № ___

от Иванова Ивана Ивановича, адрес для писем: 000000, _______ область, г. _______, 3-я ул. Строителей, д. 00, кв. 00

(можно указать адрес, не являющийся местом регистрации по месту жительства или пребывания, или же абонентский ящик)

Я, Иванов Иван Иванович, состою на учете в Вашей поликлинике.

В соответствии со ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года, я имею право получить информацию о состоянии своего здоровья в доступной для меня форме. На этом основании прошу предоставить мне мою амбулаторную карту или ее заверенную копию.

“__ ” ___________ 200_ годаИванов И. И.

Образец У2. Образец заявления в комиссию по постановке граждан на воинский учет о заболевании, препятствующем прохождению военной службы.

Комиссии по постановке граждан на воинский учет: почтовый адрес военкомата

от Иванова Ивана Петровича, адрес для писем: 000000, _______ область, г. _______, 3-я ул. Строителей, д. 00, кв. 00

(можно указать адрес, не являющийся местом регистрации по месту жительства или пребывания, или же абонентский ящик)

Я, Иванов Иван Петрович, являюсь отцом и законным представителем несовершеннолетнего Иванова Ивана Ивановича, 19__ года рождения, подлежащего в соответствии с п. 1 ст. 9 ФЗ “О воинской обязанности и военной службе” первоначальной постановке на воинский учет.

Считаю необходимым сообщить вам сведения о своем сыне, необходимые для определения его годности к военной службе.

Далее подробно описать ситуацию со здоровьем, начиная с наследственности, беременности матери, родов, заболеваний и жалоб в течение жизни. В настоящее время обследован (перечислить медицинские учреждения) и ему поставлены следующие диагнозы: (выписать диагнозы из медицинских документов).

Наличие указанных заболеваний подтверждается прилагаемыми документами, которые прошу приобщить к его личному делу.

Эти заболевания подпадают под статьи №__ Приложения к Положению о военно — врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 г. № 123, в связи с чем мой сын должен быть признан ограниченно годным к военной службе (категория годности “В”).

На основании изложенного

  1. Вызвать моего сына повесткой на медицинское освидетельствование и заседание комиссии по постановке граждан на воинский учет;
  2. Признать его ограниченно годным к военной службе;
  3. Выдать удостоверение гражданина, подлежащего призыву на военную службу.
  1. Копия справки №__ от “__” _______ 200_ года, выданной (название медицинского учреждения);
“__ ” ___________ 200_ годаИ. П. Иванов

Образец У3. Заявление родителя гражданина, подлежащего первоначальной постановке на воинский учет. Подавать желательно до наступления года, в котором ребенку исполняется 17 лет. В год исполнения в начале января заявление повторить.

Классному руководителю

Копия:

Комиссии по постановке граждан на воинский учет: почтовый адрес военкомата

от Ивановой Марии Ивановны, адрес для писем: 000000, _______ область, г. _______, 3-я ул. Строителей, д. 00, кв. 00(можно указать адрес, не являющийся местом регистрации по месту жительства или пребывания, или же абонентский ящик)

Я, Иванова Мария Ивановна, являюсь матерью и в соответствии со ст. 64 Семейного кодекса РФ законным представителем несовершеннолетнего Иванова Ивана Ивановича, 19__ года рождения, подлежащего в соответствии с п. 1 ст. 9 ФЗ “О воинской обязанности и военной службе” первоначальной постановке на воинский учет.

Сообщаю, что беру на себя, как на законного представителя моего сына, ответственность за его постановку на воинский учет. В рамках постановки на воинский учет проводятся медицинские обследования сына. По окончании обследования медицинские документы будут представлены на комиссию по постановке граждан на воинский учет.

В соответствии со ст. 63 Семейного кодекса РФ я совместно с отцом Иванова И. И. имею преимущественное право на воспитание своего сына перед всеми другими лицами.

Напоминаю, что п. 2 ст. 32 Закона РФ от 10 июня 1992 года № 3266-1 “Об образовании”, определяющий компетенцию образовательного учреждения, не относит постановку граждан на воинский учет к компетенции образовательного учреждения.

В связи с изложенным

  1. Не водить моего сына, Иванова Ивана Ивановича, в военный комиссариат и другие административные органы, на которые возложена обязанность по постановке граждан на воинский учет;
  2. Ни самостоятельно, ни совместно с иными органами и лицами не заниматься решением вопросов, связанных с постановкой моего сына на воинский учет;
  3. Незамедлительно информировать меня обо всех связанных с постановкой моего сына на воинский учет требованиях органов государственной власти, местного самоуправления, их должностных лиц и представителей власти.
“__ ” _______ 200_ годаМ. И. Иванова

Образец У4. Образец заявления в комиссию по постановке граждан на воинский учет о выдаче удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу.

Комиссии по постановке граждан на воинский учет: почтовый адрес военкомата

от Ивановой Марии Ивановны, адрес для писем: 000000, _______ область, г. _______, 3-я ул. Строителей, д. 00, кв. 00

(можно указать адрес, не являющийся местом регистрации по месту жительства или пребывания, или же абонентский ящик)

Мой сын Иванов Иван Иванович 19__ года рождения прошёл постановку на воинский учёт “__ ” _______ 200_ года. В соответствии с п. 27 Положения о воинском учёте, утверждённого Постановлением Правительства РФ от 25 декабря 1998 года №1541 моему сыну должен быть выдан документ воинского учёта — удостоверение гражданина, подлежащего призыву на военную службу.

выдать моему сыну удостоверение гражданина, подлежащего призыву на военную службу.

Заявление на выдачу меддокументации

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №543н от 15.05.2012 г.

, Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым, утверждаемое ежегодно, медицинская документация (амбулаторные карты пациента, история болезни и др.) хранится в медицинском учреждении.

О том, что амбулаторную карту пациента ЗАПРЕЩЕНО выдавать на руки, извещают в регистратуре поликлиник. Однако, пациент ИМЕЕТ ПРАВО получить ИНФОРМАЦИЮ о состоянии своего здоровья.

ЕСЛИ ВАМ ОТКАЗАЛИ В ВЫДАЧЕ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

Источник: https://gimnazia40.ru/zayavlenie-hodatajstva/zayavlenie-v-polikliniku-obrazets

Заявление на прикрепление к поликлинике: образец, заполнение, необходимые документы

Заявление в поликлинику о выдаче амбулаторной карты

В статье рассмотрим, как написать заявление на прикрепление к поликлинике. Образец заполнения также будет представлен.

Если человеку необходима медицинская помощь или консультация, он обычно посещает поликлинику. Чтобы обратиться в это лечебно-профилактическое учреждение, первоначально следует к нему прикрепиться.

Это можно сделать по месту жительства к районной поликлинике.

Если же эта организация по определенным причинам не нравится пациенту, от ее услуг можно отказаться и прикрепить документы к другому учреждению.

Как это сделать?

Подать заявление на прикрепление к поликлинике можно при личном визите в в это учреждение или через Интернет.

Онлайн-прикрепление возможно пока далеко не везде, поскольку в некоторых населенных пунктах и регионах высокие технологии только начинают внедряться.

В определенных ситуациях может случиться так, что человек был уверен, будто прикрепился посредством Интернета к медицинскому учреждению, но в поликлинике данный факт не подтверждается.

Образец заполнения заявления на прикрепление к поликлинике рассмотрим ниже.

Прикрепление по прописке и по месту жительства?

На сегодняшний день полисы ОМС выдают не по прописке, поэтому пользоваться медицинской помощью можно не только в поликлинике по месту жительства.

По старым правилам нужно прикрепляться к районному медицинскому учреждению по участку проживания или прописки. Однако часто наблюдается такое, что человек прописан в одном населенном пункте, а проживает в другом.

В таком случае он не утрачивает права прикрепиться к медучреждению, и в этом отказать ему никто не может.

В случае, если идет речь об одном населенном пункте и пациент хочет открепиться от одной поликлиники, к примеру, своей районной, и прикрепиться к той, что расположена в другом районе города, отказать ему также не вправе.

Правда, регистрируясь таким образом, нужно подготовиться к определенным нюансам. К примеру, если человек живет далеко и захочет вызвать на дом врача, то этого сделать не удастся, поскольку лечебное учреждение обслуживает только конкретную территорию.

Придется добираться до поликлиники самостоятельно. В остальном, все правила и принципы обслуживания ничем не отличаются. Открепляться от старой поликлиники не нужно.

Достаточно написать заявление в выбранной медицинской организации, где сотрудники самостоятельно сделают запрос в предыдущую поликлинику, чтобы забрать документацию конкретного пациента.

Как написать заявление на прикрепление к поликлинике, интересно многим.

Перечень документов

Для того чтобы прикрепиться к поликлинике, необходимо предоставить определенный список документов и оформить соответствующее заявление. Если прикрепляется ребенок до 14 лет, следует предоставить такие бумаги:

  • свидетельство о рождении;
  • паспорт родителя или опекуна;
  • полис ОМС.

Взрослым пациентам и детям после 14 лет необходимо предоставить полис ОМС и паспорт.

Иностранцам, беженцам, постоянно либо временно проживающим на территории России необходимо будет предоставить более развернутый перечень документов.

Образец заполнения заявления на прикрепление к поликлинике поможет все сделать правильно.

Заявление на прикрепление к лечебно-профилактическому учреждению

Для того чтобы прикрепиться к поликлинике, помимо основного перечня документов, необходимо предоставить соответствующее заявление. Оно может оформляться по специальному образцу либо в свободной форме. Однако чаще всего используется следующий образец заполнения:

  • адрес и название поликлиники, в которую подается заявление;
  • Ф. И. О. руководителя лечебного учреждения;
  • основная информация о гражданине, который желает прикрепиться (пол, Ф. И. О., гражданство, место регистрации, дата рождения, место фактического жительства, контактная информация);
  • номер полиса ОМС;
  • наименование страховой организации, которую выбрал пациент;
  • адрес и наименование поликлиники, в которой он был зарегистрирован в момент подачи заявления.

Если к поликлинике прикрепляется ребенок, предоставление его свидетельства о рождении при подаче заявления – обязательное условие.

Образец заявления для прикрепления к поликлинике ребенка, представленный ниже, поможет все сделать правильно.

Через интернет

Если прикрепляться к медицинской организации в режиме онлайн, необходимо просто заполнить все поля в специальной форме. Заявление обычно включает в себя следующие пункты:

  • в левом меню портала «Госуслуги» необходимо выбрать «Здоровье и медицина»;
  • на новой странице в открывшемся меню выбирается пункт «Прикрепление к поликлинике»;
  • далее необходимо ознакомиться с общей информацией и нажать на клавишу «Получить услугу»;
  • дальше следует внимательное изучение ознакомительной информации, после чего необходимо нажать кнопку «Продолжить»;
  • затем необходимо ввести номер полиса ОМС, нажать на клавишу «Продолжить», после чего на экране откроется окно, содержащее информацию о том, к какой поликлинике на нынешний момент прикреплен конкретный пользователь;
  • снова нажимаем кнопку «Продолжить»;
  • дальше – клавиша «Сменить прикрепление», и заполняются все поля в появившейся форме;
  • введение информационных данных и кнопка «Продолжить»;
  • затем необходимо выбрать из списка определенную поликлинику, нажать «Продолжить»;
  • далее должно появиться окно с ознакомительной информацией о новой поликлинике и данные пользователя, которые следует проверить, и рядом с «Я ознакомлен» поставить галочку;
  • нажать кнопку «Отправить».

Отследить статус

В то время, пока заявление о прикреплении к поликлинике будет обрабатываться, можно отслеживать статус данного документа в личном кабинете. Информация о том, что задача успешно выполнена, и переход в другую медицинскую организацию осуществлен, может прийти на электронную почту.

https://www.youtube.com/watch?v=wGa3SVSIcFU

Образец заявления прикрепления к детской поликлинике, представленный в этой статье, будет полезен тем, кто решил осуществить эту операцию.

Временное прикрепление к поликлинике

Такое возможно в случае, если, например, человек едет на отдых или в длительную командировку. Для того чтобы прикрепиться к медицинскому учреждению временно, необходимо в своей основной поликлинике взять амбулаторную карту и в командировку поехать с ней.

Свидетельство о рождении (если прикрепляется ребенок), амбулаторную карту, паспорт следует предоставить сотруднику временной поликлиники и оформить заявление. Перечень медицинских услуг, которые можно получить в такой период, практически такой же, как и в основной поликлинике.

В случае необходимости врачи приедут на дом, можно также провести вакцинацию и многое другое.

Согласно российскому законодательству, любой гражданин, независимо от места регистрации и проживания, может прикрепиться к любой медицинской организации страны на постоянной основе.

Для этого следует подать заявление, в котором помимо номера полиса ОМС, личной информации, указываются данные предыдущей поликлиники.

Это нужно для того, чтобы новая поликлиника связалась со старой, сделала необходимые запросы и получила документы получателя услуг.

После того как все будет готово, заявление на прикрепление к врачу в поликлинике написано, клиенту позвонят и сообщат об успешном завершении процедуры.

Есть одно ограничение, которое заключается в том, что прикрепиться к новому месту лечения можно только один раз в год.

Если требуется сделать это повторно, необходимо будет предоставлять страховой организации, которая выдавала полис ОМС, документы, подтверждающие изменение места проживания.

Заявление на прикрепление к стоматологической поликлинике

Для того чтобы прикрепиться к стоматологической поликлинике, понадобятся:

  • полис ОМС (постоянный или временный);
  • паспорт гражданина или удостоверение личности временного образца, свидетельство о рождении (для ребенка);
  • СНИЛС (при наличии);
  • документ, подтверждающий место жительства;
  • документ законного представителя (при наличии, для детей);
  • заявление на прикрепление.

Прикрепление к стоматологической клинике ничем не отличается от этого мероприятия в обычной поликлинике общего типа. Кроме того, это можно сделать в онлайн-режиме.

Нет постоянной регистрации – что делать?

Гражданин, у которого нет постоянной регистрации, может прикрепиться к медицинской организации в том же порядке, что и те пациенты, у которых она есть.

Однако часто возникают ситуации, когда сотрудники поликлиник по незнанию законов отказывают человеку в регистрации. Это является неправомерным действием.

Предоставлять при этом следует те же документы, что и при наличии постоянной или временной прописки.

Требование дополнительной документации законно?

Требовать дополнительно другие документы, к примеру, договор об аренде жилого помещения и т. п., сотрудники медицинского учреждения не имеют права. Главное отличие заключается в том, что пациента без регистрации прикрепляют к учреждению сроком на 1 год, после чего нужно будет подавать документы повторно, если это потребуется.

Мы рассмотрели, как оформить заявление на прикрепление к поликлинике. Образец заполнения, представленный в статье, позволит вам быстро и без проблем подать документы в выбранное учреждение.

Источник: https://FB.ru/article/453008/zayavlenie-na-prikreplenie-k-poliklinike-obrazets-zapolnenie-neobhodimyie-dokumentyi

Поликлиника не дает карту на руки: законно ли это

Заявление в поликлинику о выдаче амбулаторной карты

Время чтения 5 минутСпросить юриста быстрее. Это бесплатно! Размер шрифта: A+ | A−

Отказ выдать на руки пациенту медкарту – нарушение норм действующего законодательства. При этом не важно, с какой целью человек хочет получить документ.

Это может быть простое любопытство и желание ознакомиться с записями в медицинских документах. С другой стороны – желание посетить частного доктора, которому необходимы данные об общем состоянии здоровья.

В любом случае, работники регистратуры больницы нарушают закон, что чревато юридической ответственностью.

Законодательное регулирование

Опрос медицинских работников показал, что причиной отказа в выдаче амбулаторных документов является частая утеря карт самими пациентами.

Это влечет к потере всех существенных сведений о человеке, его хронических заболеваниях, аллергиях на медицинские препараты и особенностях деятельности организма.

С целью предотвращения потери карточек и установлено правило не выдавать документы физическим лицам. Но законно ли это?

Обратиться необходимо к статьям Федерального Закона от 21 ноября 2011 года № 323 «Об основах охраны здоровья». Статьями документа обозначено, что пациент имеет право, оформив письменное собственноручное заявление, получить в больнице:

  • амбулаторную карту;
  • выписки из карточки;
  • копии медицинских документов.

Обратиться в медицинское учреждение от имени пациента может также его законный представитель или опекун.

Законодательство четко дает ответ на вопрос, может ли физическое лицо запросить свою врачебную карту. Чаще всего на практике гражданам приходится сталкиваться со следующими причинами отказа:

  1. неразглашение врачебной тайны (действительно есть такой пункт, но он касается невозможности получить карту другого человека, а осведомление о своем здоровье – конституционное право человека);
  2. нарушение правил больницы (даже при письменном распоряжении не выдавать амбулаторные документы, закон стоит выше)

Порядок получения медицинских документов

Как уже отмечалось выше, предоставление карточек происходит только на основании письменного и собственноручного заявления самого пациента. При чем, необходимо подготовить два экземпляра обращения. Один оригинал передается в больницу, а на втором получатель запроса ставит отметку с датой его получения и личной подписью.

Далее запрос проходит регистрацию в журнале входящей документации и передается в регистратуру для подготовки ответа на обращение. Письменного официального ответа пациент не получит, но его прошение будет находиться в регистратуре и при необходимости получить амбулаторную карточку человек сможет, посетив регистратуру больницы и взяв документы.

Копии

Как показывает практика, часто человеку достаточно ксерокопии амбулаторной карточки или же справки с определенными сведениями. Получить такие данные будет гораздо легче. Достаточно подготовить письменный запрос и передать его секретарю главного врача больницы.

На подготовку ответа уйдет больше времени, но таким способом можно получить справки от профильных докторов. Например, хирурга, окулиста, нарколога или психиатра.

При получении копий листов амбулаторной карты пациент должен проследить за тем, чтобы все страницы были заверены с подтверждением подлинности документов.

Порядок подачи заявления

Законом не предусмотрена единая форма обращения, поэтому можно написать заявление в свободной форме. Достаточно отобразить в запросе следующие категории сведений:

  • наименование больницы, куда подается запрос;
  • личные данные заявителя (ФИО, адрес проживания, год рождения), что необходимо для его идентификации среди других пациентов;
  • серия и номер паспорта, подтверждающие, что это именно конкретный гражданин;
  • требование предоставить карточку во временное пользование;
  • цель получения карты;
  • дата и подпись.

Дополнительно должно быть указано, что пациент гарантирует сохранность документов и обязуется их вернуть после целевого использования.

Сроки рассмотрения заявлений на выдачу медицинской карты

Законом не ограничены сроки, на протяжении которых пациенту должна быть передана амбулаторная карта. Но, следуя общему правилу, этот срок не должен превышать 30 суток.

Человек имеет возможность получить документы сразу (на протяжении пары часов), если в  заявлении укажет причину такой срочности.

Единственное законное основание для отказа в срочном предоставлении документации – отсутствие карточки в регистратуре больницы.

Способы защиты нарушенных интересов

В зависимости от того, кто допустил нарушение законодательства, гражданин имеет возможность защитить свои интересы следующими способами:

  1. Обращение к руководству больницы. Это возможно, когда работник регистратуры категорически отказывается выдавать документы пациенту, ссылаясь на незаконные причины или вообще без объяснения таковых.
  2. Обращение к вышестоящему руководству (например, в областную больницу при нарушении законодательства районным учреждением). В своей жалобе человек подробно указывает обстоятельства обращения за карточкой, а также причины отказа в рассмотрении заявления. Дополнительно на сайте Министерства Здравоохранения работает онлайн приемная, где можно оставить жалобу удаленно. О последствиях ее рассмотрения человек будет уведомлен на электронную почту письмом.
  3. Прокуратура – орган, призванный защищать права и интересы населения. Прокурор может провести целевую проверку с целью установления/опровержения законности действий должностных лиц.
  4. Суд, рассматривающий гражданские иски.

Лучше следовать обозначенной иерархии. К сожалению, это заберет больше времени. Но так человек сможет сэкономить деньги и избежать длительных судебных проволочек.

Судебная практика

В судебной практике есть пример, когда в 2017 году прокурор Перми привлек к административной ответственности главного врача больницы за отказ предоставить амбулаторную карту на адвокатский запрос.

Человек, которому понадобились документы, обратился к юристу за помощью. Но ему было отказано в выдаче бумаг. После подачи жалобы в прокуратуру Края был оформлен протокол об административном правонарушении.

Конечно, это единичный случай. Но, как показывает практика, если заявитель умеет оперировать статьями закона и знает, что ему гарантировано право получения медицинской карты на руки, то он сможет добиться своего и без участия третьих лиц.

Источник: https://law03.ru/society/article/poliklinika-ne-daet-kartu-na-ruki

Бланк «Направление из поликлиники по форме № 057/У-04»

Заявление в поликлинику о выдаче амбулаторной карты

Граждане Российской Федерации имеют право на бесплатную медицинскую помощь согласно части 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации. Это право реализуется через Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Программа государственных гарантий). Эта программа ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации.

Программа государственных гарантий, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074, определяет виды и условия оказания медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации бесплатно.

В Программе государственных гарантий также определены нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения.

В рамках Программы государственных гарантий бесплатно предоставляются:

  • первичная медико-санитарная , в том числе неотложная, медицинская помощь;
  • скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная) медицинская помощь;
  • специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

В соответствии с Программой государственных гарантий в субъектах Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – территориальные программы государственных гарантий), включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Гражданин Российской Федерации вправе ознакомиться с содержанием территориальной программы государственных гарантий в учреждении здравоохранения, страховой медицинской организации, органе управления здравоохранением или территориальном фонде обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации.

Территориальные программы государственных гарантий включают перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств территориального фонда обязательного медицинского страхования,

В случае нарушения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации вы вправе обращаться:

  • к руководителю учреждения здравоохранения;
  • в страховую медицинскую компанию.

Если результаты рассмотрения вас не удовлетворил, вы можете обратиться в соответствующий орган управления здравоохранением (муниципального образования, субъекта Российской Федерации) по подчиненности учреждения здравоохранения, а также в территориальные фонды обязательного медицинского страхования или в территориальные органы Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения.

Если и здесь результаты рассмотрения вас не удовлетворили, вы вправе обращаться в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения, а также в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Все Федеральные государственные бюджетные учреждения   предоставляют медицинскую помощь, в том числе медицинскую реабилитацию,  как  на бесплатной (по системе ОМС), так и на платной основах.

Перечень медицинских документов необходимых для госпитализации:

  • Направление из поликлиники по форме №-057/У-04 из государственной поликлиники, к которой прикреплен пациент;
  • Выписку из истории болезни (эпикриз) или из амбулаторной карты (двухмесячной давности);
  • Результаты анализов двухмесячной давности:
    • ВИЧ;
    • RW;
    • Гепатит;
    • Общий анализ крови и мочи;
    • ЭКГ;
    • Заключение гинеколога (для женщин);
    • Заключение уролога (для мужчин).
    • Флюорографию годичной давности.
  • Паспорт;
  • Полис ОМС.

Для рассмотрения Врачебной комиссией медицинской организации медицинских документов пациента на предмет показаний и противопоказаний с целью предоставления медицинской помощи, в том числе проведения курса медицинской реабилитации,  и постановки пациента  в  лист ожидания на госпитализацию пациенту необходимо  выслать отсканированные документы, которые были перечислены выше, на электронную почту: psn1461@mail.ru с указанием контактного телефона пациента (или его представителя) для оперативной связи с ним, и затем позвонить по телефону: +7-495-992-26-53

Образец

бланка «Направление из поликлиники по форме №-057/У-04»

Скачать образец

 бланка «Направление из поликлиники по форме №-057/У-04»

Внимание:

Если у Вас возникли вопросы,

позвоните по телефону: +7-495-992-26-53.

Обратите внимание, что медицинскую помощь можно получит и на платной основе. 

Ниже приводятся условия по предоставлению и организации госпитализации в Федеральные медицинские центры, а также учреждения за рубежом.

Федеральные реабилитационные центры и Центры реабилитации за рубежом  предоставляет уникальную возможность получить в одном учреждении следующие медицинские услуги:

  1. Углубленное обследование по широкому спектру инструментальных и лабораторных методов диагностики,
  2. Консультации медицинских специалистов по более, чем 30 специальностям (в том числе предоставление «второго» медицинского мнения по основному диагнозу),
  3. Медицинскую реабилитацию по 30 заболеваниям,
  4. Непрерывное индивидуальное врачебное наблюдение за выявленными факторами риска здоровья пациентов.

Услуги предоставляются на платной основе по существующему на момент обращения Прейскуранту.

Для получения вышеперечисленных услуг  необходимо:

1. Обратиться пациенту или его доверенному лицу  по телефону: +7-495-992-26-53 и осуществить заявку на предоставление пациенту медицинских услуг.

2. После осуществления заявки необходимо представить во Врачебную комиссию следующие медицинские документы на электронную почту по адресу psn1461@mail.ru:

2.1. Выписку из медицинской карты стационарного (поликлинического) больного с указанием:

–  основного и сопутствующих заболеваний;

–  состояния пациента на текущий момент (оценка врача);

–  жалоб пациента;

–  результатов проведенного лечения на предыдущем этапе;

–  необходимости прохождения курса реабилитации в условиях стационара;

–  перспективы восстановления функций (наличие высокого реабилитационного потенциала);

–  целей проведения реабилитационных мероприятий.

2.2. Клинический анализ крови и мочи (давностью до 1-2 мес.);

2.3. Анализ крови на RW (до 2 мес.);

2.4. Анализ крови на ВИЧ 1/2, гепатиты (до 2 мес.);

2.5. Электрокардиограмму (до 2 мес.);

2.6. и другие имеющиеся медицинские документы по необходимости.

ВНИМАНИЕ:  

Все анализы и методы исследования должны быть  на отдельных бланках с ясно различимыми штампами и печатями лечебного учреждения.

3. Врачебная комиссия рассмотрит в течение 1-3 дней и проинформирует пациента или его доверенное лицо о:

3.1. Возможности предоставления медицинских услуг в следующих условиях:

– специализированном стационаре,

– амбулаторно-поликлиническом учреждении,

– санаторно-курортном учреждении.

3.2. Реабилитационном потенциале пациента,

3.3. Длительности курса реабилитации;

3.4. Дате начала проведения медицинской реабилитации,

3.5. Стоимости курса реабилитации.

4. При согласии пациента или его доверенного лица получить медицинские услуги, Вам будет выставлен счет на оплату предоставляемых  услуг согласно Прейскуранта на момент обращения пациента.

5. После сто процентной предоплаты выставленного счета Вам будут представлены  услуги медицинской реабилитации.

ВНИМАНИЕ: 

Организация проведения курса медицинской помощи начинается сразу после поступления денег на счет реабилитационного центра.

Хотите получить медицинскую реабилитацию на платной основе?Интересует медицинская реабилитация  после различных заболеваний и травм ?

Получите профессиональную консультацию специалиста по организации медицинской реабилитации!

Онлайн-заявка

или 
Позвоните +7-495-992-26-53

Источник: http://medtelecom.ru/blank-napravlenie-iz-polikliniki-po-forme-057-u-04/

Копия медицинской карты

Заявление в поликлинику о выдаче амбулаторной карты

В идеале при составлении и подаче заявления пациент должен настоять на том, чтобы ему поставили определённую отметку о принятии заявки на одном из экземпляров.

Такая мера будет действенной в том случае, если возникла спорная ситуация, в рамках которое представители медучреждения отказывают в выдаче амбулаторной карты или отдельной записи из неё.

Подобный порядок выдачи копии медицинской карты должен соблюдаться в обязательном порядке.

Как показывает практика, подлинники используют в исключительных случаях: если нужна экспертиза, проведение которой санкционируют страховые компании или судебные инстанции. Именно поэтому вопрос о том, почему в поликлинике не дают карту на руки, обычно не возникает.

Если пациент получает копию амбулаторной карты, то на ее оформление он должен обратить особое внимание. Должным образом заверяется копия, листы в которой пронумерованы и прошиты. На каждой странице должна присутствовать печать и подпись, удостоверяющая достоверность предоставленной копии.

Дополнительно документ заверяется:

  • печатью медорганизации в соответствии с корешком;
  • датой выдачи копии;
  • количеством листов в документе;
  • подписью заведующего клиникой.

Если речь идет о предоставлении копии амбулаторной карты несовершеннолетних или тех граждан, которые признаны на законных основаниях недееспособными, то такой документ может быть получен законными представителями этих лиц.

Образец заявления на выдачу выписки из амбулаторной карты

ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1»

от ФИО, адрес, телефон

о здоровье пациента

с декабря 2017 г. по июль 2018 г. я получал медицинские услуги в Вашем лечебном учреждении.

На основании статьи 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г.

N 5487-I, согласно которой «каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья…»,

Прошу предоставить копии всех медицинских документов, касающихся состояния моего здоровья, включая:

  1. Копию всей «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма 025/у), включая результаты проведенных мне диагностических и лабораторных исследований;
  2. Выкопировку из журнала учета работы процедурного кабинета или иного манипуляционного кабинета, в котором ведется учет поставленных инъекции, проведенных перевязок, обработки ран, манипуляций (форма 029/у или иная произвольная форма);
  3. Копии протоколов и заключений врачебных комиссии (как очных, так и заочных), проведенных по вопросам моего здоровья;
  4. Копии всех информированных согласий, отказов и прочих документов информационного характера, подписанных мною;
  5. Перечень согласованных со мной видов оказанных медицинских услуг;
  6. Акты выполненных в отношении меня медицинских услуг;
  7. Перечень утвержденных медицинских стандартов и медицинских технологий оказанных мне медицинских услуг.
  8. Информацию о причине появления после операции инородного тела линейной формы 15*3 мм +3000HU (металлическая плотность), которое впоследствии было удалено путем повторной операции в ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1».

На основании п. 10 и п. 13 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утв. постановлением Правительства РФ от 13.01.1996г.

№ 27), согласно которым «медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о …перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, … а также сведения о квалификации и сертификации специалистов», «потребители, пользующиеся платными медицинским услугами, вправе требовать сведений о наличии лицензии и сертификата, о расчете стоимости оказанной услуги», а также на основании ст. 8, 9, 10, 12, 33 Закона РФ «О защите прав потребителей» № 2300-I от 07.02.1992г., прошу предоставить:

  1. Копии лицензии на осуществление медицинской деятельности с соответствующими приложениями (содержащими номенклатуру работ и услуг);
  2. Копии документов (или подробные сведения) об образовании моего лечащего врача, включая сведения о получении диплома об окончании высшего учебного медицинского учреждения, сведения о получении послевузовского образования (интернатура, ординатура), прохождении профессиональной переподготовки, получении сертификата, повышения квалификации за последние 5 лет.

Данные документы прошу предоставить в течении 10 дней.

В случае отказа в предоставлении мне информации и нарушении моих законных прав, я буду вынужден обратиться в надзорные органы, прокуратуру, либо в суд (в т.ч. все это Вам поможет сделать наш юрист в медицинской сфере: профессионально, на выгодных условиях и в срок).

Дата, подпись

Новый порядок выдачи медицинских документов и выписки из амбулаторной карты

На какие виды медицинской документации распространяется Порядок

Порядок регулирует выдачу следующих документов:

  • медицинских документов, отражающих состояние здоровья гражданина, в т. ч. медицинской карты и результатов диагностических исследований, — в оригинале, в соответствии с перечнем (см. ниже);
  • копий медицинских документов;
  • выписок из медицинских документов (основной ранее применявшийся вид — выписка из амбулаторной карты по форме 027/у, подробности о применении — ниже).

Порядок применяется в том случае, если к медицинскому документу определенного вида неприменим особый порядок выдачи.

Обратите внимание! Предоставление пациенту либо его законному представителю медицинских документов (их копий) и выписок из амбулаторной карты осуществляется бесплатно.

Какие документы не могут быть выданы на руки пациенту в оригинале

Некоторые документы не выдаются в оригинале, если об этом указано в запросе. Выдается только копия либо выписка из следующих документов:

  • медицинской карты;
  • истории развития новорожденного;
  • истории родов и некоторых других.

Копии заверяются подписью ответственного работника.

Требования к запросу о предоставлении выписки из амбулаторной карты или медицинского документа (копии)

Порядок оставляет открытым вопрос, выдавать ли больному на руки выписку без письменного запроса, как это принято в настоящее время.

Установлено, что для получения каких-либо медицинских документов, их копий или выписок из них необходимо подать бумажный или электронный запрос, подписанный пациентом (законным представителем) в возрасте от 15 лет (с 16 лет — при диагнозе «наркомания», ч. 2 ст. 54 закона № 323-ФЗ).

Важно! Электронный документ должен быть подписан квалифицированной электронной подписью (ЭП) или простой ЭП при направлении запроса через «Госуслуги» (подобные сервисы уже применяются в некоторых регионах).

Впервые предусмотрены обязательные требования к реквизитам запроса:

  1. Наличие информации о пациенте (Ф. И. О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес (почтовый адрес для ответа), контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)) и законном представителе (аналогичный перечень сведений).
  2. Указание:
  • на наименования медицинских документов (копий) к выдаче;
  • сведения, отражающие состояние здоровья пациента, которые должна содержать выписка ‎из его медицинских документов;
  • период, за который пациент (представитель) намерен получить указанные документы или сведения.
  1. Указание на способ получения запрошенных документов ‎(лично, по почте, в электронном виде).
  2. Дата составления документа, подпись заявителя.

Обратите внимание! При отсутствии какого-либо из реквизитов в запросе медицинская организация информирует об этом заявителя. Прямая норма о том, что это обстоятельство препятствует выдаче запрошенных документов, в Порядке отсутствует.

Правила выдачи выписок из амбулаторной карты и других медицинских документов

Выдача запрошенных медицинских документов производится по-разному, в зависимости от формы предоставления. Общие правила следующие:

  • срок выдачи — 30 дней от момента регистрации запроса;
  • медицинские документы и выписки выдаются на руки при личной явке по предъявлению паспорта;
  • выписки и копии на бумажном носителе оформляются в 1 экземпляре;
  • запись о выдаче вносится в личную медкарту пациента, а также в журнал приема запросов и выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них, ведение которого возлагается на ответственного работника;
  • к медицинским документам (их копиям, выпискам из них) могут прилагаться аналоговые изображения (рентгенограммы, флюорограммы и др.) или цифровые изображения на цифровых носителях, если на необходимость ‎их предоставления было указано в запросе и они имеются в архиве медицинской организации.

Отменяется ли форма выписки из амбулаторной карты 027/у

Исходя из положений нового Порядка, выписка из амбулаторной карты по форме 027/у теперь может не применяться.

Особенность оформления выписки из медицинской карты состоит в том, что новый нормативный акт, определяющий ее форму, отсутствует (исключением является форма 027-1/у — выписка для онкобольных). Для большинства других медицинских документов формы утверждены приказом Минздрава РФ «Об утверждении унифицированных форм…» от 15.12.2014 № 834н.

Источник: https://abn62.ru/kopiya-meditsinskoj-karty/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.